【 注 文 書 】※プリントアウトしてご利用ください
| 商 品 名 | 品 番 | 色 | サイズ | 数量 | 単 価 | 価 格 |
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| 商 品 代 合 計 | 円 | |||||
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送 料（※お買い上げ5,000円以上の場合無料となります） |
(800円) | |||||
| 合 計 金 額 | 円 | |||||
| お支払い方法 |
いずれかに○をつけてください。
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※銀行振込をご希望のお客様へ
こちらから正式な金額を明記してFAXを返信しますので、そちらの金額を下記の口座まで7日以内にお振り込みください。 14日以内にご入金がない場合はキャンセル扱いとなりますので予めご了承ください。 ●振込手数料は差し引いて頂いて結構です。 ジャパンネット銀行 本店営業部 普通預金口座 5495807 口座名義名 株式会社ダイコクヤ |
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| ★【ご注文者】 |
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ご 住 所 |
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電話番号 |
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Ｅ-Mail |
| ★【お届け先】お届け先が異なる場合は、下記もご記入ください。 |
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ご 住 所 |
〒 |
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電話番号 |
| ★刺繍・加工のご希望、配達指定やお問合せ・メッセージ等ありましたら下記にご記入ください。 |
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※注意事項（お申し込みの前に必ずご確認ください） ・ホームページ記載の『ご利用案内』を必ずご覧ください。 http://www.nurse-wear.com ・ご注文履歴は、ホームページからご注文頂いた場合のみご利用いただけます。 |